本文为城市化观察网《城市化背景下基本医疗保险观察报告》的第五篇。前面四篇分别为：

《医疗保险异地结算10周年：成就与短板分别是什么？》；

《共享经济浪潮下，如何保障2亿非正规就业人员的医疗保险？》；

《18个城市流动儿童学生医保政策体检报告：合格率不足50%》；

《医疗卫生支出数据国际比较：我们离WHO提倡的目标有多远？》。

过去三年，全国一般公共预算支出中的医疗卫生支出，中央财政分担的比例不足30%；而城乡居民基本医疗保险补助实行中央分档分担的办法，在东部人口流入地区由中央财政分担的比例仅为20%或10%。这种制度设计，导致人口流入较多的地方政府缺乏财政激励，国务院发布的外来常住人口（包括流动儿童）参加居民医保政策在众多城市遇阻。

一、全民医保尚缺一角：流动人口和流动儿童参保难

要实现真正的全民医保，不能忽视流动人口中大量非正规就业人员和流动儿童的医保问题。

2016年，国务院《关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发[2016]44号）提出，“对于居住证持有人选择参加城镇居民医保的，个人按城镇居民相同标准缴费，各级财政按照参保城镇居民相同标准给予补助。”

这一政策打破了以往只有本地户籍人员才能参加居民医保，而非本地户籍人员只能参加职工医保，并导致离开户籍地的非正规就业人员“参保难”的局面。居民医保“钱随人走”的原理为：参加职工医保有困难的流动人口居住在哪里（并办理居住证或者长期居住）就在哪里参加居民医保，缴纳个人参保费用并与本地户籍居民一样获得相应的财政补助（纳入居民医保的少儿医保、学生医保同理）。

但是该政策在地方执行的情况并不乐观。尽管《深圳市儿童发展规划（2011—2020年）》提出：“保障流动儿童在居住地享有与户籍居民同等的医疗保健和计划免疫接种服务”。但是《深圳市社会医疗保险办法》(深圳市人民政令第256号)并未进行相应的修订，非深户在校生的父母必须符合参加社保满1年且正在参保中这一条件，否则其子女不能参加学生医保。《北京市城乡居民基本医疗保险办法》（京政发[2017]29号）作为2017年出台的文件，并不允许居住证持有人和流动儿童参加居民医保。

关于国务院政策在各地执行情况的比较详细的分析，可见城市化观察网此前的文章：《共享经济浪潮下，如何保障2亿非正规就业人员的医疗保险？》和《18个城市流动儿童学生医保政策体检报告：合格率不足50%》。

二、财政制度探究：中央支出比重偏低，转移支付地区分配不合理

长期以来，我国对于非本地户籍居民的公共服务支出缺乏中央、人口流出地、人口流入地三者责任的明确划分。最近几年医疗、教育等领域陆续开始进行责任的划分，但是在分税制下，如果中央财政激励不足，人口流入地往往在提供公共服务上持有消极的态度。

（一）中央支出比重偏低

需要说明的是，如果直接拿中央本级支出作为中央支出数据，这样并不严谨；因此，本文将相关的一般转移支付和专项转移支付计算在中央支出中。最近3年，中央支出的比重均在30%以下。（注：点击图片可放大，下文同理。）

我国中央财政收入长期维持在50%以上，但是在公共服务支出上，中央财政支出的比例偏低。这种现象被一些学者称之为地方“事权”与“财权”不对等。与医疗卫生领域相似，在教育领域也存在中央支出比例偏低的现象，可见城市化观察网的文章《数据解析：流动儿童义务教育财政制度的现状、问题与对策》。

（二）转移支付分配不合理，对人口流入地缺乏财政激励

以一般性转移支付中的居民医保转移支付为例。根据《国务院办公厅关于印发基本公共服务领域中央与地方共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕6号），城乡居民基本医疗保险补助实行中央分档分担的办法，东部人口流入地区中央分担比例仅为20%或10%。详见以下图解。

从财政部提前下达各省市的2019年财政补助资金来看，人口流入大省（市）所获得的资金较少。比如人口规模接近的河南省和广东省，作为人口流出大省的河南省获得的资金是作为人口流入大省的广东省的5倍。而广东省的深圳、东莞、广州等人口流入较多的城市，均未落实国务院的相关政策。详见以下图解。

三、“中央请客、地方买单”现状亟待改变

国发[2016]44号文件提出“钱随人走”的思路，具有非常大的进步意义；但是国办发〔2018〕6号文件规定中央财政对于东部人口流入地区只提供20%或10%的财政补助，导致前者在地方执行的情况非常糟糕：

对于部分财政自主性不高的人口流入地（如东莞市）来说，承担外来常住人口的医保存在一定的财政压力；

即使部分人口流入地财政非常充裕且社保基金盈余较多（如深圳市），但是要想让这些地方财政为外来常住人口（包括流动儿童）的医保提供补助，在缺乏中央财政激励的情况下，其效果也已经被证明达不到预期；

而对于一些实行严格的人口调控政策的城市（如北京）来说，这反而可能成为其拒绝为外来常住人口提供公共服务的理由。

本文作者：李楠，出处：城市化观察网。

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